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日本护士╳╳╳╳Ⅹ的核心争议不在于数字是否足够醒目,而在于每个数字能否对应到完整的患者记录。40名患者不一定使用同一种药物,13名死亡患者也不一定都经历了相同的漏药过程,调查必须逐人建立时间线。
13名患者的死亡人数本身是严重调查线索,但死亡人数不等于已经完成的因果认定。患者通常同时存在基础疾病、并发症和多项治疗,药物漏发可能是原因之一,也可能只是与死亡时间相近的事件。
医院药物管理系统应当在药品离开药房、交到护士手中、送达患者和完成记录的每个节点留下痕迹。任何一个环节📌显示“已完成”,实际环节却没有发⭐生,都应当触发人工核查。